于洪
党的十九大报告指出，人民健康是民族昌盛和国家富强的重要标志，要完善国民健康政策，为人民群众提供全方位全周期健康服务。这是引领新时期健康中国战略实施的基本思想，也为我国今后医疗保障制度及医疗卫生体制改革提出了总体目标。
近年来，我国政府医疗卫生投入持续增长，各级财政一直将医疗卫生事业作为财政支出的重点领域。2017年全国财政医疗卫生支出预算安排超过1.4万亿元，支出总额与新一轮医改启动初期相比，在近10年间增长了4.4倍，医疗卫生支出占财政支出的比重从医改前的5.1%提高到了7.2%，增长了2.1个百分点。其中，中央财政医疗卫生支出预算安排3982亿元，是医改启动前的4.7倍。从近十年间的支出总额变化来看，全国各级财政医疗卫生累计支出约为8.34万亿元，年均增幅达到20.8%，比财政支出的平均增幅相比高出近5个百分点。而在这一发展期间，中央财政投入以更高比例增长，年均增幅超过22%。应当说，政府逐年加大对医疗卫生领域的财政投入力度，在促进全民健康，持续深化医保制度改革的过程中起到了重要的保障作用。
在政府大力投入下，我国医疗卫生水平和人民健康状况明显进步，预期寿命不断提高，但医疗卫生事业发展不均衡不充分与人民健康需求之间的矛盾仍需着力解决。
党的十九大报告提出实施健康中国战略。这一国家战略既涵盖了人民群众关心的“看得起、看得好”等病有所医的保障要求，也包括以追求生活质量为导向的、层次更高、覆盖范围更广的健康需求，是一个多层次、多样化的联动系统。因此，今后需重点关注并持续加以推进以下几个领域的保障及改革工作，以全面保证健康中国战略的实施。
第一，以医保支付方式改革为抓手，改变既有路径依赖，推动医疗卫生系统运行机制转变。
回顾2017年，医保支付方式的改革贯穿全年，这说明了医保在“三医联动”的系统改革中具有关键作用，是医疗卫生体制中的核心环节和枢纽。支付方式的改革以及随之而来的药品加成取消，将直接影响整个医疗机构的定位，而这种对于医院终端产生的影响也将传导到医药产业链的各个环节，进而改变整个医疗市场的运行方式。
继发改委、卫计委、人社部三部委去年年初公布了320种病种按病种“一口价”收费之后，财政部、卫计委、人社部等部门要求对医保基金实行按病种付费、按人头付费、按床日付费等支付方式的地区，实施医保基金支付全程实时监控，违规严罚。各省（市、区）陆续开展相应的改革试点。此前，我国医保支付主要实行按服务项目付费，容易导致“诱导需求”，造成过度诊疗，增加医疗费用，加剧医保资金的负担。
在“保基本、兜底线”的要求下，以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式需要持续全面地予以推行，到2020年，争取实现医保支付方式改革覆盖所有医疗机构及医疗服务的总目标，从而促使总量付费、结余留用、合理超支分担的基本医疗保险支付机制从根本上激发医疗机构控制医疗费用的内在动力。同时，药品和医疗服务也将从医院的收入项转变为成本项，进一步改变传统的盈利模式，促使医院进行科学合理成本收益核算，强调公立医院的公益性，转向精细化内涵发展，更好地发挥医保资金的保障功能。
在推进过程中，有两个问题需要关注：一是提升医保管理的专业化水平，科学合理设定支付标准；二是打造专业、高效的监管体系，推进临床路径监管，控制医疗费用过快增长。可以看到，今后医保将通过支付方式的改革、医保全流程的联动以及经办机构的有效协同，来进一步发挥对医疗机构及医疗市场的基础性引导作用。
第二，进一步推广医联体试点，将分级诊疗落到实处，推动医疗资源的均衡配置。
家庭医生签约和医联体建设是分级诊疗的重点抓手，也是下一步医疗改革关注的重点之一，将直接关系到医疗资源配置的有效性，实现医疗卫生工作重心下移资源下沉。
按照十九大报告的要求，健康中国战略的实施需要以建立管理密集型城市医疗集团、县域医疗共同体、区域专科联盟、远程医疗协作等多种形式的医疗联合体为基础。目前，以三级公立医院为引领的多种形式医联体建设试点已经启动，中央财政在2017年已投资474.8亿元支持11万个县级医院和基层医疗卫生机构基础设施建设，所有三级公立医院和千余家社会办医疗机构参与医联体建设，开展远程医疗服务的医疗机构增长到1.3万家。
要实现2020年全面推进医联体建设，形成较为完善的医联体政策体系的目标，时间紧，任务重。2018年，一方面要推动大批二级公立医院和基层医疗卫生机构参与医联体，进一步提升基层医疗机构的服务能力，另一方面，“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”的分级诊疗制度框架也需要搭建完成。在此基础上，建立促进优质医疗资源上下贯通的考核和激励机制，利用现代技术和科技优势，在国家、省、市、县四级远程医疗服务体系初步形成的基础上，进一步为群众就近就医、问诊名医等健康需求提供便利条件。
第三，借力大数据平台，发挥医养结合优势，推进健康中国建设。
目前，我国60岁及以上的老年人口已超过2.3亿，在总人口中的占比超过16%，其中65岁及以上人口超过1.5亿。根据全国老龄办预测，“十三五”时期，我国每千名老年人拥有的养老床位将达到35张至40张，日间照料服务设施将覆盖所有的城市社区及50%以上的农村地区，医养结合需求旺盛。
近年来，人工智能的发展为医养结合提供了更便捷、高效、灵活的公共服务创新模式，医疗服务的内涵也变得越来越丰富，从而为互联网时代建立医疗领域的多边市场和各种新兴服务内容带来机会。同时，也为满足人民群众不断提高的健康需求层次提供了外部技术条件。
下一阶段，要继续深入推动“互联网+健康医疗”服务，促进和规范健康医疗大数据应用，加快医学与健康科技成果转化，鼓励社会力量提供卫生与健康服务。
（作者系上海财经大学中国公共财政研究院副院长）
